Terapi Non Farmakologi dan Farmakologi Asma

Penatalaksanaan Asma

Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Tujuan penatalaksanaan asma :

a.       Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

b.      Mencegah eksaserbasi akut

c.       Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

d.      Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise

e.       Menghindari efek samping obat

f.       Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel

g.      Mencegah kematian karena asma

Penatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit. Asma dikatakan terkontrol bila gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam, tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise, kebutuhan bronkodilator (agonis β2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan), variasi harian APE kurang dari 20 %, nilai APE normal atau mendekati normal, efek samping obat minimal (tidak ada) dan tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat (Katzung, et al., 2006).

  Terapi non farmakologi

A. Edukasi pasien

Edukasi pasien dan keluarga dalam penatalaksanaan asma bertujuan untuk :

a.         meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara umum dan pola penyakit asma sendiri)

b.        meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penanganan asma sendiri/asma mandiri)

c.         meningkatkan kepuasan

d.        meningkatkan rasa percaya diri

e.         meningkatkan kepatuhan (compliance) dan penanganan mandiri

f.         membantu pasien agar dapat melakukan penatalaksanaan dan mengontrol asma 

 Terapi Farmakologi

A. Simpatomimetik

Kerja farmakologi golongan simpatomimetik yaitu stimulasi reseptor α adrenergik yang mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi, dekongestan nasal dan peningkatan tekanan darah.

a.         Stimulasi reseptor β1 adrenergik sehingga terjadi peningkatan kontraktilitas dan irama jantung.

b.        Stimulasi reseptor β2 yang menyebabkan bronkodilatasi, peningkatan klirens mukosiliari, stabilisasi sel mast dan menstimulasi otot skelet.

Selektifitas relatif obat-obat simpatomimetik adalah faktor penentu utama penggunaan secara klinik dan untuk memprediksi efek samping yang umum. Obat simpatomimetik selektif β2 memiliki manfaat yang besar dan bronkodilator yang paling efektif dengan efek samping yang minimal pada terapi asma. Penggunaan langsung melalui inhalasi akan meningkatkan bronkoselektifitas, memberikan efek yang lebih cepat dan memberikan efek perlindungan yang lebih besar terhadap rangsangan (misalnya alergen, latihan) yang menimbulkan bronkospasme dibandingkan bila diberikan secara sistemik. Pada tabel 2 dapat dilihat perbandingan efek farmakologi dan sifat farmakokinetik berbagai obat simpatomometik yang digunakan pada terapi asma (Dipiro, et al., 2008).

 Agonis β2 kerja diperlama (seperti salmeterol dan furmoterol) digunakan, bersamaan dengan obat antiinflamasi, untuk kontrol jangka panjang terhadap gejala yang timbul pada malam hari. Obat golongan ini juga dipergunakan untuk mencegah bronkospasmus yang diinduksi oleh latihan fisik. Agonis β2 kerja singkat (seperti albuterol, bitolterol, pirbuterol, terbutalin) adalah terapi pilihan untuk menghilangkan gejala akut dan bronkospasmus yang diinduksi oleh latihan fisik.

Efek samping umumnya berlangsung dalam waktu singkat dan tidak ada efek kumulatif yang dilaporkan. Akan tetapi, tidak berarti pengobatan dihentikan, pada beberapa kasus, perlu dilakukan penurunan dosis untuk sementara waktu (Dipiro, et al., 2008).

Obat simpatomimetik dikontraindikasikan untuk penderita yang alergi terhadap obat dan komponennya (reaksi alergi jarang terjadi), aritmia jantung yang berhubungan dengan takikardia, angina, aritmia ventrikular yang memerlukan terapi inotopik, takikardia atau blok jantung yang berhubungan dengan intoksikasi digitalis (karena isoproterenol), dengan kerusakan otak organik, anestesia lokal di daerah tertentu (jari tangan, jari kaki) karena adanya risiko penumpukan cairan di jaringan (udem), dilatasi jantung, insufisiensi jantung, arteriosklerosis serebral, penyakit jantung organik (karena efinefrin); pada beberapa kasus vasopresor dapat dikontraindikasikan, glukoma sudut sempit, syok nonafilaktik selama anestesia umum dengan hidrokarbon halogenasi atau siklopropan (karena epinefrin dan efedrin) (Dipiro, et al., 2008).

Peringatan untuk pasien khusus pergunakan dengan perhatian untuk pasien dengan diabetes mellitus, hipertiroidisme, hipertropi prostat (karena efedrin) atau riwayat seizure, geriatri, psikoneurotik, riwayat asma bronkial dan emfisema pada penyakit jantung degeneratif (karena efinefrin). Pada pasien dengan status asmatikus dan tekanan gas darah abnormal mungkin tidak mengikuti hilangnya bronkospasmus secara nyata setelah pemberian isoproterenol (Dipiro, et al., 2008).

2. Xantin

Metilxantin (teofilin, garamnya yang mudah larut dan turunannya) akan merelaksasi secara langsung otot polos bronki dan pembuluh darah pulmonal, merangsang SSP, menginduksi diuresis, meningkatkan sekresi asam lambung, menurunkan tekanan sfinkter esofageal bawah dan menghambat kontraksi uterus. Teofilin juga merupakan stimulan pusat pernafasan. Aminofilin mempunyai efek kuat pada kontraktilitas diafragma pada orang sehat dan dengan demikian mampu menurunkan kelelahan serta memperbaiki kontraktilitas pada pasien dengan penyakit obstruksi saluran pernapasan kronik. Xantin diindikasikan untuk menghilangkan gejala atau pencegahan asma bronkial dan bronkospasma reversibel yang berkaitan dengan bronkhitis kronik dan emfisema (Dipiro, et al., 2008).

A. Aminofilin

Status asmatikus seharusnya dipandang sebagai keadaan emergensi. Terapi optimal untuk pasien asma umumnya memerlukan obat yang diberikan secara parenteral, monitoring ketat dan perawatan intensif. Berikut adalah dosis untuk pasien yang belum menggunakan teofilin. Untuk pasien yang sudah menggunakan teofilin, pastikan jika memungkinkan, waktu, jumlah, bentuk sediaan dan rute pemberian dari dosis terakhir yang diterima pasien. Pemberian dosis awal dari aminofilin dapat diberikan melalui intravena lambat atau diberikan dalam bentuk infus (biasanya dalam 100-200 mL) dekstrosa 5% atau injeksi Na Cl 0,9%. Kecepatan pemberian jangan melebihi 25 mg/mL (Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2008).

Setelah itu terapi pemeliharaan dapat diberikan melalui infus volume besar untuk mencapai jumlah obat yang diinginkan pada setiap jam. Terapi oral dapat langsung diberikan sebagai pengganti terapi intravena, segera setelah tercapai kemajuan kesehatan yang berarti. Status asmatikus seharusnya dipandang sebagai keadaan emergensi. Terapi optimal untuk pasien asma umumnya memerlukan obat yang diberikan secara parenteral, monitoring ketat dan perawatan intensif (Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2008).

Dosis untuk pasien yang belum menggunakan teofilin dapat dilihat pada tabel berikut:

Pasien	Dosis awal	Dosis pemeliharaan
Anak 1-9 tahun	6,3 mg/kg a	1 mg/kg/jam a
Anak 9-16 tahun dan perokok dewasa	6,3 mg/kg a	0,8 mg/kg/jam a
Dewasa bukan perokok	6,3 mg/kg a	0,5 mg/kg/jam a
Orang lanjut usia dan pasien dengan gangguan paru-paru	6.3 mg/kg a	0,3 mg/kg/jam a
Pasien gagal jantung kongestiv	6.4 mg/kg a	0,1-0,2 mg/kg/jam a

(Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2008)

B. Teofilin

Dosis yang diberikan tergantung individu. Penyesuaian dosis berdasarkan respon klinik dan perkembangan pada fungsi paru-paru. Dosis ekivalen berdasarkan teofilin anhidrat yang dikandung. Monitor level serum untuk level terapi dari 10-20 mcg/mL. Berikut adalah dosis yang direkomendasikan untuk pasien yang belum menggunakan teofilin. Dosis awal pada terapi kronis yang digunakan adalah 16 mg/kg dalam 24 jam atau 400 mg dalam sehari, yang dibatasi dengan pemberian teofilin anhidrous dalam interval 6-8 jam. Dosis di atas dapat ditingkatkan menjadi 25% dengan interval 3 hari sebagaimana dapat ditoleransi sampai dosis maksimum tercapai anak (Dipiro, et al., 2008).

3. Antikolinergik

A. Ipratropium Bromida

Ipratropium untuk inhalasi oral adalah suatu antikolinergik (parasimpatolitik) yang akan menghambat refleks vagal dengan cara mengantagonis kerja asetilkolin. Bronkodilasi yang dihasilkan bersifat lokal, pada tempat tertentu dan tidak bersifat sistemik. Ipratropium bromida (semprot hidung) mempunyai sifat antisekresi dan penggunaan lokal dapat menghambat sekresi kelenjar serosa dan seromukus mukosa hidung. Digunakan dalam bentuk tunggal atau kombinasi dengan bronkodilator lain (terutama beta adrenergik) sebagai bronkodilator dalam pengobatan bronkospasmus yang berhubungan dengan penyakit paru-paru obstruktif kronik, termasuk bronkhitis kronik dan emfisema (Dipiro, et al., 2008).

Dosis penggunaan Ipratropium  dapat dilihat pada tabel berikut:

Bentuk Sediaan	Dosis
Aerosol	2 inhalasi (36 mcg) empat kali sehari. Pasien boleh menggunakan dosis tambahan tetapi tidak boleh melebihi 12 inhalasi dalam sehari
Larutan	Dosis yang umum adalah 500 mcg (1 unit dosis dalam vial), digunakan dalam 3 sampai 4 kali sehari dengan menggunakan nebulizer oral, dengan interval pemberian 6-8 jam. Larutan dapat dicampurkan dalam nebulizer jika digunakan dalam waktu satu jam.

(Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2008).

B. Tiotropium Bromida

Tiotropium adalah obat muskarinik kerja diperlama yang biasanya digunakan sebagai antikolinergik. Pada saluran pernapasan, tiotropium menunjukkan efek farmakologi dengan cara menghambat reseptor M3 pada otot polos sehingga terjadi bronkodilasi. Bronkodilasi yang timbul setelah inhalasi tiotropium bersifat sangat spesifik pada lokasi tertentu (Dipiro, et al., 2008).

Tiotropium digunakan sebagai perawatan bronkospasmus yang berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronis termasuk bronkitis kronis dan emfisema. Dosis: 1 kapsul dihirup, satu kali sehari dengan alat inhalasi Handihaler (Dipiro, et al., 2008).

Cara penggunaan tiotropium yaitu sebelum menggunakan, buka kemasan sampai satu kapsul terlihat jelas. Dorong kemasan sampai pada tanda “STOP” pada blister untuk menghindari terpaparnya kapsul lain. Segera pakai kapsul yang sudah terbuka/ jika tidak efikasinya akan berkurang. Buka bagian penutup serbuk dari handihaler dengan cara menariknya ke atas, kemudian buka bagian yang akan dimasukkan ke dalam mulut. Masukkan kapsul ke dalam tabung. Tidak menjadi masalah, bagian mana dari ujung kapsul yang akan dimasukkan ke dalam tabung. Tutup bagian mulut tabung dengan rapat sampai terdengar bunyi “klik” kemudian biarkan bagian penutup sebuk terbuka. Pegang handihaler dengan kuat dengan bagian yang akan dimasukkan ke dalam mulut menghadap ke atas, tekan bagian tombol yang tajam dan lepaskan. Ini akan membuat lubang pada kapsul sehingga obat akan dibebaskan. Buang napas. Jangan bernapas ke bagian tabung yang akan dimasukkan ke dalam mulut untuk beberapa saat (Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2008).

                        Handihaler dimasukkan ke dalam mulut dan tutup bibir rapat-rapat dan tempelkan pada bibir tabung. Tegakkan kepala dan tarik napas perlahan-lahan dan dalam tapi dengan kecepatan yang cukup untuk mendengar vibrasi kapsul. Tarik napas sampai paru-paru penuh kemudian tahan napas sedemikian sehingga terasa nyaman. Pada saat yang bersamaan, lepaskan handihaler dari mulut. Bernapas seperti biasa. Untuk memastikan pemakaian dosis tiotropium lengkap, ulangi hal ini sekali lagi. Setelah melengkapi dosis tiotropium dalam sehari, buka bagian atas tabung. ambil kapsul yang telah digunakan dan buang. Tutup bagian atas tabung dan penutup serbuk dan simpan (Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2008).

Efek samping terjadi pada 3% pasien atau lebih, terdiri dari sakit perut, nyeri dada (tidak spesifik), konstipasi, mulut kering, dispepsia, edema, epistaksis, infeksi, moniliasis, myalgia, faringitis, ruam, rhinitis, sinusitis, infeksi pada saluran pernapasan atas, infeksi saluran urin dan muntah. Kontra Indikasi untuk pasien riwayat hipersensitif terhadap atropin atau turunannya, termasuk ipratropium atau komponen sediaan (Dipiro, et al., 2008).

4. Kromolin Sodium dan Nedokromil

A. Kromolin Natrium

Kromolin merupakan obat antiinflamasi. Kromolin tidak mempunyai aktifitas intrinsik bronkodilator, antikolinergik, vasokonstriktor atau aktivitas glukokortikoid. Obat-obat ini menghambat pelepasan mediator, histamin dan SRS-A (Slow Reacting Substance Anaphylaxis, leukotrien) dari sel mast. Kromolin bekerja lokal pada paru-paru tempat obat diberikan. Asma bronkial (inhalasi, larutan dan aerosol) : sebagai pengobatan profilaksis pada asma bronkial. Kromolin diberikan teratur, harian pada pasien dengan gejala berulang yang memerlukan pengobatan secara reguler. Pencegahan bronkospasma (inhalasi, larutan dan aerosol) untuk mencegah bronkospasma akut yang diinduksi oleh latihan fisik, toluen diisosinat, polutan dari lingkungan dan antigen yang diketahui (Dipiro, et al., 2008).

Larutan nebulizer digunakan dengan dosis awal 20 mg diinhalasi 4 kali sehari dengan interval yang teratur. Efektifitas terapi tergantung pada keteraturan penggunaan obat. Pencegahan bronkospasma akut : inhalasi 20 mg (1 ampul/vial) diberikan dengan nebulisasi segera sebelum terpapar faktor pencetus (Dipiro, et al., 2008).

Aerosol  untuk penanganan asma bronkial pada dewasa dan anak 5 tahun atau lebih. Dosis awal biasanya 2 inhalasi, sehari 4 kali pada interval yang teratur. Jangan melebihi dosis ini. Tidak semua pasien akan merespon dosis ini, dosis yang lebih rendah akan diperlukan pada pasien yang lebih muda. Keefektifan pengobatan pada pasien asma kronik tergantung kepada keteraturan penggunaan obat. Pencegahan bronkospasma akut : dosis umum adalah 2 inhalasi secara singkat (misalnya dalam 10 – 15 menit, tidak lebih dari 60 menit) sebelum terpapar faktor pencetus (Dipiro, et al., 2008).

Dosis oral untuk dewasa yaitu 2 ampul, 4 kali sehari, 30 menit sebelum makan dan saat menjelang tidur. Anak – anak 2 – 12 tahun: satu ampul, 4 kali sehari, 30 menit sebelum makan dan saat menjelang tidur.  Jika dalam waktu 2-3 minggu perbaikan gejala tidak tercapai, dosis harus ditingkatkan, tetapi tidak melebihi 40mg/kg/hari (Dipiro, et al., 2008).

Efek samping yang paling sering terjadi berhubungan dengan penggunaan kromolin (pada penggunaan berulang) meliputi saluran pernapasan: bronkospasme (biasanya bronkospasma parah yang berhubungan dengan penurunan fungsi paru-paru/FEV1), batuk, edema laringeal (jarang), iritasi faringeal dan napas berbunyi. Efek samping yang berhubungan dengan penggunaan aerosol adalah iritasi tenggorokan atau tenggorokan kering, rasa tidak enak pada mulut, batuk, napas berbunyi dan mual (Dipiro, et al., 2008).

Kontraindikasi untuk pasien hipersensitif terhadap kromolin atau komponen sediaan. Kromolin tidak diresepkan untuk asma akut terutama status asmatikus, merupakan obat profilaksis yang tidak efektif untuk keadaaan akut.  Reaksi anafilaksis parah dapat terjadi meski jarang. Pada pasien dengan gangguan ginjal/hati, dosis harus diturunkan atau hentikan penggunaan obat (Dipiro, et al., 2008).

Untuk kehamilan termasuk dalam kategori B. Keamanan penggunaan untuk ibu menyusui belum diketahui, keamanan dan efikasi pada anak kurang dari 2 tahun belum diketahui dan untuk bayi lebih dari 6 bulan, pemberian tidak boleh lebih dari 20mg/kg/hari. Pasien umumnya menjadi batuk setelah menggunaan sediaan inhalasi. Asma dapat kambuh jika obat digunakan di bawah dosis yang rekomendasi atau pada penghentian obat. Karena propelan yang ada dalam sediaan, penggunaan ini harus disertai perhatian pada pasien jantung koroner atau aritmia jantung (Diporo, et al., 2006).

B. Nedokromil Natrium

Nedokromil merupakan anti-inflamasi inhalasi untuk pencegahan asma. Obat ini akan menghambat aktivasi secara in vitro dan pembebasan mediator dari berbagai tipe sel berhubungan dengan asma termasuk eosinofil, neutrofil, makrofag, sel mast, monosit dan platelet. Nedokromil menghambat perkembangan respon bronko konstriksi baik awal dan maupun lanjut terhadap antigen terinhalasi (Dipiro, et al., 2008).

Nedokromil diindikasikan untuk asma. Digunakan sebagai terapi pemeliharaan untuk pasien dewasa dan anak usia 6 tahun atau lebih pada asma ringan sampai sedang. Dosis dan Cara Penggunaan  yaitu 2 inhalasi, 4x sehari dengan interval yang teratur untuk mencapai dosis 14 mg/hari. Nedokromil dapat ditambahkan kepada obat pasien yang ada sebelumnya (seperti bronkodilator). Jika efek pengobatan tercapai dan asma terkendali, usaha untuk menurunkan penggunaan obat secara berturut-turut harus dilaksanakan secara perlahan-lahan (Dipiro, et al., 2008).

Efek samping yang terjadi pada penggunaan nedokromil bisa berupa batuk, faringitis, rinitis, infeksi saluran pernapasan atas, bronkospasma, mual, sakit kepala, nyeri pada dada dan pengecapan tidak enak. Kontra Indikasi untuk  hipersensitif terhadap nedokromil atau komponen sediaan. Peringatan untuk bronkospasma akut : nedokromil bukan bronkodilator, dan tidak digunakan untuk bronkospasma akut, khususnya status asmatikus. Untuk keamanan kehamilan  termasuk dalam kategori B, pada ibu menyususi belum diketahui apakah obat terdistribusi ke dalam air susu. Keamanan dan efikasi pada anak di bawah 6 tahun belum diketahui. Sediaan inhalasi dapat menyebabkan batuk dan bronkospasma (Dipiro, et al., 2008). pada beberapa pasien. Jika terapi steroid inhalasi atau sistemik dihentikan, pasien harus dimonitor (Dipiro, et al., 2008).

5. Kortikosteroid

Obat-obat ini merupakan steroid adrenokortikal steroid sintetik dengan cara kerja dan efek yang sama dengan glukokortikoid. Glukokortikoid dapat menurunkan jumlah dan aktivitas dari sel yang terinflamasi dan meningkatkan efek obat beta adrenergik dengan memproduksi AMP siklik, inhibisi mekanisme bronkokonstriktor, atau merelaksasi otot polos secara langsung. Penggunaan inhaler akan menghasilkan efek lokal steroid secara efektif dengan efek sistemik minimal (Dipiro, et al., 2008).

Terapi pemeliharaan dan propilaksis asma, termasuk pasien yang memerlukan kortikosteoid sistemik, pasien yang mendapatkan keuntungan dari penggunaan dosis sistemik, terapi pemeliharaan asma dan terapi profilaksis pada anak usia 12 bulan sampai 8 tahun. Obat ini tidak diindikasikan untuk pasien asma yang dapat diterapi dengan bronkodilator dan obat non steroid lain, pasien yang kadang-kadang menggunakan kortikosteroid sistemik atau terapi bronkhitis non asma (Dipiro, et al., 2008).

Efek samping secara lokal yaitu iritasi tenggorokan, suara serak, batuk, mulut kering, ruam, pernafasan berbunyi, edema wajah dan sindrom flu. Sistemik : depresi fungsi Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA). Terjadinya kematian yang disebabkan oleh insufisiensi adrenal dan setelah terjadinya peralihan dari kortikosteroid sistemik ke aerosol (Dipiro, et al., 2008).

6. Antagonis Reseptor Leukotrien

A. Zafirlukast

Zafirlukast adalah antagonis reseptor leukotrien D4 dan E4 yang selektif dan kompetitif, komponen anafilaksis reaksi lambat (SRSA - slow-reacting substances of anaphylaxis). Produksi leukotrien dan okupasi reseptor berhubungan dengan edema saluran pernapasan, konstriksi otot polos dan perubahan aktifitas selular yang berhubungan dengan proses inflamasi, yang menimbulkan tanda dan gejala asma (Katzung, et al., 2006).

Antagonis Reseptor Leukotrien  diindikasi  untuk profilaksis dan perawatan asma kronik pada dewasa dan anak di atas 5 tahun. Dosis dan cara penggunaan obat golongan antagonis reseptor leukotrien pada dewasa dan anak > 12 tahun : 20 mg, dua kali sehari dan untuk Anak usia 5 – 11 tahun : 10 mg, dua kali sehari. Oleh karena makanan menurunkan bioavailabilitas zafirlukast, penggunaannya sekurang-kurangnya satu jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek samping terjadi pada 3% pasien seperti sakit kepala, mual dan infeksi (Katzung, et al., 2006).

Zafirlukast dapat menginhibisi isoenzim sitokrom P450 2C9 dan 3A4, penggunaan zafirlukast bersamaan dengan obat-obat yang dimetabolisme oleh obat ini harus disertai perhatian. Obat – obat yang dapat mempengaruhi zafirlukast adalah aspirin, eritromisin dan teofilin. Obat-obat yang dapat dipengaruhi zafirlukast adalah warfarin. Bioavailabilitas zafirlukast menurun jika digunakan bersamaan makanan. Oleh karena itu penggunaan zafirlukast sekurang-kurangnya satu jam sebelum makan atau dua jam setelah makan (Katzung, et al., 2006).

B. Montelukast Sodium

Montelukast adalah antagonis reseptor leukotrien selektif dan aktif pada penggunaan oral, yang menghambat reseptor leukotrien sisteinil (CysLT1). Leukotrien adalah produk metabolisme asam arakhidonat dan dilepaskan dari sel mast dan eosinofil. Produksi leukotrien dan okupasi reseptor berhubungan dengan edema saluran pernapasan, konstriksi otot polos dan perubahan aktifitas selular yang berhubungan dengan proses inflamasi, yang menimbulkan tanda dan gejala asma. Montelukast Sodium diIndikasikan untuk profilaksis dan terapi asma kronik pada dewasa dan anak-anak > 12 bulan (Dipiro, et al., 2008).

Dosis dan cara penggunaan  montelukast sodium dapat dilihat pada tabel berikut:

Bentuk Sediaan	Dosis
Tablet	Dewasa dan remaja >15 tahun	10 mg setiap hari, pada malam hari
Tablet kunyah	Anak 6-14 tahun	5 mg setiap hari, pada malam hari
	Anak 5-14 tahun	4 mg setiap hari
Granul	Anak 12 – 23 tahun	1 paket 4 mg granul setiap hari, pada malam hari.